Gian nan đòi tiền bảo hiểm – Kỳ 1: Nghe trả lời của bảo hiểm thêm chết điếng

Sau khi tiếp nhận thông tin về các trường hợp khách hàng bị từ chối bồi thường bảo hiểm dù đáp ứng các điều kiện, phóng viên Tuổi Trẻ đã ghi lại hành trình gian nan của việc đòi quyền lợi chính đáng của nhiều người mua bảo hiểm nhân thọ.

Với sự hỗ trợ của phóng viên cũng như nhân viên đại lý có tinh thần trách nhiệm cao hơn, quyền lợi của khách hàng mới được đảm bảo.

Đột quỵ, liệt nửa người vẫn “không phải bệnh lý nghiêm trọng”

“Chồng bị đột quỵ, tôi chưa bao giờ tưởng tượng sẽ bị từ chối bồi thường bảo hiểm. Ấm ức không thể nào tả được”, bà H. mở đầu câu chuyện đầy bức xúc. Trước đó, sau tám năm mua bảo hiểm “Manulife – Gia đình tôi yêu”, khi đang du lịch gần đây, chồng bà H. là ông Long đột ngột bị ngã quỵ và được đưa đến Bệnh viện Đà Nẵng.

Căn cứ vào tóm tắt hồ sơ bệnh án, bác sĩ chẩn đoán khi vào viện, ông Long bị xuất huyết não, tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, liệt nửa người trái và lơ mơ. Trải qua một tuần nằm viện ở Đà Nẵng, được sự đồng ý của các bác sĩ, gia đình chuyển ông Long về bệnh viện ở TP.HCM để thuận tiện điều trị và chăm sóc.

Khi chồng bị bệnh, bà H. đã liên hệ phía công ty bảo hiểm nhưng nhận về kết quả đầy hụt hẫng. “Chân thành cảm ơn sự tín nhiệm của quý bà cùng gia đình đã dành cho công ty trong thời gian qua. Công ty đã nhận được thông báo tình hình sức khỏe của ông N.H.Long và kính chúc ông Long sớm bình phục”, mở đầu nội dung thư gửi khách hàng do trưởng bộ phận yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm Manulife ký.

Sau đó, công ty bảo hiểm cho rằng trường hợp của ông Long không đáp ứng với định nghĩa về bệnh lý trong điều khoản hợp đồng, “không có chứng từ ghi nhận khiếm khuyết chức năng thần kinh nghiêm trọng và vĩnh viễn sáu tuần sau khi đột quỵ”. Do đó “rất tiếc từ chối giải quyết quyền lợi bệnh lý nghiêm trọng”.

Tiếp nhận hồ sơ, phóng viên đã gửi phản ánh đến đại diện Manulife, trình bày việc sau tám tuần bị đột quỵ, ông Long vẫn liệt nửa người, mất khả năng sinh hoạt, tiêu tiện tại chỗ. Tức thỏa điều khoản chi trả khi khách hàng bị “khiếm khuyết thần kinh nghiêm trọng và vĩnh viễn sáu tuần sau đột quỵ”.

Hơn một tuần sau, theo cập nhật từ người vợ, chúng tôi có mặt tại nhà ông Long và chứng kiến cảnh một nhân viên được công ty bảo hiểm cử tới để thẩm định. Đứng bên giường bệnh, nhân viên này hỏi thăm tình trạng sức khỏe, quay video và xem qua hồ sơ bệnh án của ông Long.

“Từ lúc thông báo tới công ty bảo hiểm đến lúc bị từ chối bồi thường đều không có ai tới thẩm định sức khỏe. Báo chí vào cuộc họ mới cử người xuống nhà”, vợ khách hàng cho biết. Chỉ trong vòng hai ngày sau, tức vào gần cuối tháng 10, phía gia đình ông Long thông báo đã được công ty chấp thuận chi trả 300 triệu đồng và cho biết “gia đình rất mừng”.

Ung thư và liệt hai chân nhưng “không thỏa điều kiện” bồi thường

Ung thư phổi, u ác ở cột sống và liệt hoàn toàn hai chân, bà Thảo (đổi tên, Hà Tĩnh) nằm một chỗ và bị lở loét. Đã tham gia bảo hiểm nhân thọ “Pru – Cuộc sống bình an” từ năm 2017 và đóng phí hằng năm hơn 13 triệu đồng (bà Thảo và ba người thân là người được bảo hiểm), nên gia đình liên hệ đại lý phục vụ hợp đồng bảo hiểm để nhờ làm thủ tục nhận quyền lợi bồi thường.

Dù công ty bảo hiểm trả quyền lợi nằm viện nhưng từ chối chi trả bồi thường bệnh hiểm nghèo với lý do các chứng từ y khoa và hồ sơ nộp về “không thỏa điều kiện”. “Prudential sẽ tái thẩm định xem xét quyền lợi bệnh hiểm nghèo, sau khi quý khách bổ sung kết quả mô bệnh học ghi nhận sự ác tính của khối u cho quyền lợi bệnh hiểm nghèo” – doanh nghiệp thông báo.

Do bà Thảo đã bị liệt, không đủ sức thực hiện phẫu thuật để có được giấy tờ trên vì cơ thể rất yếu và đặc biệt là thấy nhân viên đại lý hiện tại không đủ năng lực hỗ trợ khiếu nại, gia đình bà Thảo đã nhờ người quen kết nối với một đại lý bảo hiểm khác cũng đang làm việc cho Prudential để vào giúp đỡ.

Nhân viên đại lý có năng lực cao hơn đã hỗ trợ phía khách hàng nộp lại hồ sơ yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm bệnh hiểm nghèo, toàn bộ tóm tắt bệnh án, hình và video khách hàng nằm một chỗ, bị lở loét. Ngoài ra, đại lý này cũng giải thích rằng khách hàng bị ung thư phổi giai đoạn cuối và bị liệt, không thể chữa trị nữa nên đã đưa về nhà, không thể có kết quả giải phẫu bệnh nên đề nghị phía công ty xem xét chi trả.

Chỉ trong vòng hai ngày sau khi thông tin được gửi đi, khách hàng mới được Prudential chấp thuận chi trả 60 triệu đồng cho quyền lợi bệnh hiểm nghèo, được miễn đóng phí kể từ 31-10-2023 trở về sau và tiếp tục được bảo hiểm theo quy định trong hợp đồng.

Đặc biệt, khách hàng cũng không phải đợi đến 21-1-2024 để bổ sung biên bản giám định y khoa (thể hiện tình trạng liệt kéo dài sáu tháng) theo quy định trong hợp đồng. Đến gần cuối tháng 11-2023, chưa đầy một tháng kể từ khi nhận được quyền lợi bệnh hiểm nghèo, bà Thảo mất. Như vậy, số tiền bảo hiểm trên cũng đã kịp đồng hành, an ủi phần nào cho bà ở những ngày cuối đời.

Không có hướng dẫn cụ thể

Trả lời báo Tuổi Trẻ liên quan vụ bà Thảo, Prudential cho biết ban đầu phía doanh nghiệp không có cơ sở để chi trả. Sau đó căn cứ tài liệu khách hàng bổ sung, công ty mở lại hồ sơ xem xét quyền lợi bệnh hiểm nghèo nhưng không đủ cơ sở chi trả quyền lợi ung thư.

Tuy nhiên, phát sinh chứng từ mới thể hiện khách hàng có loét nặng, tình trạng chỉ gặp ở các bệnh nhân nằm liệt lâu ngày, “hồ sơ y khoa cũng cho thấy tình trạng liệt nặng, khó có tiên lượng tốt”, nên công ty quyết định chi trả quyền lợi liệt dù khách hàng không đề nghị.

Khi khách hàng mất, đại lý phục vụ hợp đồng bảo hiểm đã tiến hành việc thăm hỏi và chia buồn cùng gia đình cũng như chi trả các quyền lợi còn lại. Tổng quyền lợi bảo hiểm của bà Thảo được công ty chi trả ở mức 128,5 triệu đồng (quyền lợi chăm sóc sức khỏe, bệnh hiểm nghèo, tử vong).

Trong khi đó, liên quan vụ ông Long, trao đổi với Tuổi Trẻ, Manulife cho biết tại thời điểm khách hàng nộp hồ sơ, những chứng từ y tế chưa đủ để công ty hoàn trả bảo hiểm cho bệnh lý nghiêm trọng theo quy định tại điều khoản của hợp đồng. Với mong muốn hỗ trợ tốt nhất, công ty đã hướng dẫn và đề nghị khách hàng bổ sung xác nhận của bác sĩ chuyên khoa trước khi chi trả quyền lợi.

Tuy nhiên, khách hàng cho rằng thiện chí từ công ty bảo hiểm được thể hiện khá muộn. Trong văn bản từ chối chi trả gửi khách hàng, Manulife đã không nêu bất kỳ sự hướng dẫn cụ thể nào ngoài dòng chữ: “Trường hợp cần trao đổi thêm, quý bà có thể liên hệ với đại lý phục vụ hoặc gọi đường dây nóng…”.

Mặc dù công ty sau đó cũng giải quyết chi trả, nhưng bà H. vẫn bức xúc: “Chồng tôi nằm liệt giường. Tôi chăm chồng đã khổ, còn phải đi khiếu nại công ty bảo hiểm. Thay vì hướng dẫn bổ sung giấy tờ một cách bài bản, họ lại ra quyết định từ chối vô tội vạ trước tiên”.

Trao đổi với chúng tôi, một chuyên gia bảo hiểm cho rằng từ những sự việc nêu trên cho thấy rất rõ tầm quan trọng của người đại lý bảo hiểm – lực lượng được công ty ủy quyền để hỗ trợ khách hàng thu thập hồ sơ nhằm phục vụ việc giải quyết bồi thường, trả tiền bảo hiểm.

“Với các đại lý bảo hiểm có tâm và trách nhiệm, khách hàng sẽ được đảm bảo quyền lợi. Ngược lại, muốn đòi được bảo hiểm không dễ”, vị này thừa nhận.

Nguồn: tuoitre.vn