Mới đây, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam có thông báo kết luận kiểm tra gửi UBND tỉnh Hà Tĩnh về việc một số bệnh viện ở Hà Tĩnh có sai sót trong việc đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT với tổng số tiền hơn 1,4 tỉ đồng.
BHXH Việt Nam cho rằng nhiều bệnh viện ở Hà Tĩnh có sai sót trong việc đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT với tổng số tiền hơn 1,4 tỉ đồng
TÂN KỲ
Các bệnh viện bị ngành bảo hiểm “điểm mặt” gồm: Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh, Bệnh viện đa khoa TX.Kỳ Anh, Bệnh viện phục hồi chức năng Hà Tĩnh và Bệnh viện đa khoa Hồng Hà.
Riêng Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh còn bị yêu cầu rà soát lại chi phí khám, thực hiện dịch vụ kỹ thuật y học cổ truyền vì có dấu hiệu thống kê trùng, chưa đủ cơ sở thanh toán hơn 8,3 tỉ đồng.
BHXH Việt Nam xác định các cơ sở y tế nêu trên đều có tình trạng thống kê tổng hợp thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đối với các trường hợp áp mã chẩn đoán, thực hiện quy trình kỹ thuật, quy trình chuyên môn không đúng các quy định của Bộ Y tế.
Đặc biệt, việc thanh toán chi phí thuốc và dịch vụ kỹ thuật không đúng quy định; thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT do người thực hiện không đúng với phạm vi hoạt động chuyên môn trên chứng chỉ hành nghề, chứng chỉ đào tạo; thống kê thanh toán chi phí trùng với công khám chữa bệnh, dịch vụ kỹ thuật…
Đội chi phí do trùng lặp dữ liệu, lỗi phần mềm
Trên cơ sở nội dung các kết luận kiểm tra, 4 bệnh viện đã có giải trình chi tiết gửi Sở Y tế tỉnh Hà Tĩnh.
Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh được xác định đề nghị thanh toán sai chi phí khám chữa bệnh BHYT hơn 400 triệu đồng
TÂN KỲ
Theo đó, đối với Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh, trong kết luận kiểm tra của BHXH Việt Nam có nội dung chi phí dịch vụ kỹ thuật y học cổ truyền do một kíp nhân viên y tế thực hiện đồng thời cho 2 bệnh nhân khác nhau, không đúng quy định với 174.968 dòng dữ liệu từ tháng 9.2022 đến hết tháng 5.2023, có tổng chi phí hơn 8,3 tỉ đồng. Ngoài ra, bệnh viện này đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT không đúng quy định với số tiền hơn 400 triệu đồng.
Ông Lê Ngọc Thanh, Phó giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh, khẳng định các nội dung kết luận kiểm tra của BHXH Việt Nam đối với bệnh viện là chưa phù hợp, do đoàn kiểm tra chưa thực hiện lọc trùng dòng dữ liệu. Trong khi thực tế, từ ngày 1.9.2022 đến 31.5.2023, Khoa Y học cổ truyền đã khám và điều trị cho 878 bệnh nhân với tổng chi phí hơn 4 tỉ đồng. Trong đó, riêng chi phí dịch vụ kỹ thuật chỉ hơn 1,4 tỉ đồng.
“Còn việc chi phí khám chữa bệnh BHYT không đúng quy định hơn 400 triệu đồng mà BHXH chỉ ra cũng chưa chính xác, chúng tôi sẽ có báo cáo cụ thể với Sở Y tế và UBND tỉnh. Có thể khẳng định, tất cả các sai sót trên chủ yếu do lỗi chuẩn hóa và đồng bộ dữ liệu phần mềm, do đó cần phải được kiểm tra, đối chiếu thực tế trên hồ sơ bệnh án”, ông Thanh giải thích.
Bệnh viện phục hồi chức năng Hà Tĩnh
TÂN KỲ
Đối với 3 cơ sở y tế còn lại, lãnh đạo các bệnh viện này cũng đã có báo cáo giải trình, khẳng định kết luận trên được phát hiện sau khi BHXH giám sát trên phần mềm chứ chưa thanh quyết toán. Theo quy trình, phía BHXH còn phải đối chiếu thực tế hồ sơ bệnh án mới quyết toán.
“Trong quá trình nhập dữ liệu, một số mã chẩn đoán điện tử không hiện trên hệ thống do lỗi phần mềm, hoặc thiếu các liên kết dẫn đến thiếu sót khi chuyển dữ liệu thanh toán cho đơn vị bảo hiểm. Các lỗi thống kê thanh toán trùng hầu như đều phát sinh do hạ tầng công nghệ thông tin còn hạn chế. Với lỗi này có lẽ xảy ra ở tất cả các bệnh viện trên toàn quốc do hệ thống thiếu đồng bộ, chưa phù hợp thực tiễn”, bà Nguyễn Thị Diện, Giám đốc Bệnh viện phục hồi chức năng Hà Tĩnh, lý giải.
Ông Nguyễn Minh Đức, Giám đốc Sở Y tế tỉnh Hà Tĩnh, cho hay, trên cơ sở tổng hợp báo cáo giải trình chi tiết của các bệnh viện, sở này đã có văn bản gửi UBND tỉnh kiến nghị BHXH Việt Nam xem xét kỹ lưỡng, tránh gây thiệt thòi cho các bệnh viện.
“Chúng tôi đề nghị BHXH cần phải kiểm tra đầy đủ cả hồ sơ bệnh án và dữ liệu trên hệ thống thì mới xác định được chi phí đó đúng hay sai. Vì dữ liệu còn nhiều bất cập và chưa thể hiện hết như trong hồ sơ bệnh án. Việc sử dụng dữ liệu như là một công cụ để rà soát ban đầu, kết luận nội dung kiểm tra vẫn phải dựa trên từng hồ sơ bệnh án”, ông Đức thông tin.
Theo ông Đức, Sở Y tế tỉnh Hà Tĩnh cũng đề nghị BHXH Việt Nam sớm hoàn thiện chức năng chốt số liệu trên phần mềm giám định BHYT để quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT với các cơ sở y tế đúng tiến độ theo luật định.
Nguồn: thanhnien.vn