Một bệnh nhân đi khám BHYT đến 149 lần trong năm

Ngày 31.7, bác sĩ Phạm Quốc Dũng, Giám đốc Bệnh viện (BV) Q.11 (TP.HCM) cho PV Thanh Niên biết ông vừa có công văn gửi Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội (BHXH) TP.HCM báo cáo về việc bệnh nhân N.T.K (53 tuổi, ngụ Q.Bình Tân) đi khám, chữa bệnh (KCB) với số lần cao bất thường.

Theo bác sĩ Dũng, chỉ khoảng 1 tháng, từ ngày 2.4 – 4.5.2019, BV phát hiện ông K. đã đến khám ở rất nhiều BV trên địa bàn TP, như: BV Q.4, Q.9, Q.12, Quân dân y Miền Đông… và sử dụng thẻ BHYT số GD4797934404… để KCB lấy thuốc. Ông K. khám nhiều bệnh viện với cùng chẩn đoán: bệnh đái tháo đường không phụ thuộc insuline; bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; rối loạn chuyển hóa a xít béo; tăng huyết áp vô căn (nguyên phát). Trong 1 tháng trên, tổng số tiền KCB mà Quỹ BHYT chi cho ông K. là 16,7 triệu đồng.

Sau khi nhận được công văn này, BHXH TP đã kiểm tra dữ liệu KCB của ông K. và kết quả còn bất ngờ hơn. Theo đó, trong năm 2018 ông K. đã sử dụng thẻ BHYT trên đến KCB tại rất nhiều cơ sở, gồm: BV Q.1, Q.2, Q.4, Q.5, Q.6, Q.7, Q.9, Q.10, Q.11, Q.12, Bình Chánh, Bình Tân, Triều An, Quân dân y Miền Đông, Nhân dân Gia Định… với tổng cộng 149 lượt khám, tổng số tiền KCB BHYT chi là hơn 102 triệu đồng.

Ngày 30.7, ông Phan Văn Mến, Giám đốc BHXH TP, đã có công văn gửi Thanh tra Sở Y tế TP để làm rõ tình hình KCB BHYT bất thường của ông K., đồng thời thông báo cho các cơ sở y tế trên địa bàn TP nhận dạng, ngăn chặn hành vi lạm dụng BHYT của ông K. Ông Mến cho biết thêm, BHXH TP đang xem xét gửi Cơ quan CSĐT Công an TP các trường hợp có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT.

Ngoài ra, kiểm tra sơ bộ ban đầu của BHXH TP, năm 2018 còn có 157 người khác đi KCB BHYT với số lần cao bất thường, mỗi người đi KCB 150 lần/năm. Tuần này, BHXH TP sẽ kiểm tra chi tiết số người này.

Trả lời câu hỏi của PV Thanh Niên “Vì sao bệnh nhân có thể đi khám nhiều như thế mà các BV không phát hiện?”, ông Mến cho rằng có 2 khả năng xảy ra: Một là có thể các BV không đưa vào phần mềm liên thông KCB BHYT; hai là có thể BV không đưa thông tin bệnh nhân vào cổng dữ liệu thanh toán KCB BHYT hằng ngày nên không thể xác định bị trùng lắp. BHXH yêu cầu khi kết thúc KCB, BV phải đưa dữ liệu bệnh nhân lên ngay, nhưng quy định của Bộ Y tế thì cho phép một tuần nên 2 quy định mâu thuẫn nhau. Sắp tới, BHXH đề nghị các BV đẩy dữ liệu KCB lên hằng ngày để phối hợp kiểm soát.

Còn theo đại diện Sở Y tế TP, quy định của TP là tất cả BV khi bệnh nhân kết thúc KCB BHYT nội trú hoặc ngoại trú thì BV phải đưa dữ liệu bệnh nhân lên phần mềm liên thông KCB BHYT ngay để kiểm tra việc khám trùng lắp trong ngày (một bệnh nhân đi khám nhiều lần trong thời gian ngắn), đồng thời gửi thông tin lên cổng dữ liệu thanh toán KCB BHYT. Việc bệnh nhân BHYT đi khám nhiều BV cùng một ngày, hay trong thời gian ngắn mà không bị phát hiện là do BV khám trước không đưa dữ liệu bệnh nhân lên phần mềm quy định, hoặc BV sau khám cho bệnh nhân không mở phần mềm kiểm tra. Có tình trạng BV đưa dữ liệu liên thông nhưng có BV không mở dữ liệu ra xem.

Theo vị đại diện Sở Y tế, thực tế ở TP.HCM vướng nhất là công nghệ thông tin của một số BV yếu và số lượng bệnh nhân quá đông nên việc đưa thông tin bệnh nhân BHYT lên cổng liên thông không xuể trong một ngày. Nếu lỗi ở BV nào để bệnh nhân khám trùng lắp thì trừ tiền BV đó.

Theo địa chỉ trên thẻ BHYT của ông K., sáng 31.7, PV Thanh Niên tìm đến nhà ông ở P.An Lạc, Q.Bình Tân. Người nhà cho biết ông K. đã không ở đây vài năm nay, không thấy về nhà và ông này có dấu hiệu… tâm thần (!?). Khi PV hỏi “Tại sao trên thẻ BHYT vẫn ghi địa chỉ ở đây?”, thì người này lắc đầu bảo ông K. bị… khùng (?). Trong khi hàng xóm nhà ông K. cho biết, địa chỉ trên thẻ BHYT là nhà mẹ ông K.; lâu rồi không thấy ông K. xuất hiện ở nhà.