Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế: Những vấn đề đặt ra

Công tác này nhằm đảm bảo hiệu quả quản lý chi và thực hiện dự toán chi KCB BHYT năm 2018.

Năm 2018, BHXH tỉnh Đắk Lắk ký hợp đồng KCB BHYT với 31 cơ sở y tế; gồm 14 cơ sở KCB thuộc BHXH tỉnh quản lý, 14 bệnh viện đa khoa (BVĐK) huyện, thị xã, thành phố (trong đó có 189 trạm y tế xã, phường tổ chức KCB BHYT), 1 BVĐK khu vực và 2 cơ sở khác. Theo BHXH tỉnh, do quy định KCB thông tuyến huyện nên khả năng tiếp cận dịch vụ của người dân dễ dàng hơn và là một trong những nguyên nhân dẫn đến tăng lượt KCB và tổng chi KCB BHYT.

Dự báo chi KCB BHYT năm 2018 có nhiều diễn biến phức tạp, khả năng bội chi lớn nên ngay từ đầu năm, BHXH tỉnh Đắk Lắk đã chỉ đạo các đơn vị trực thuộc thực hiện các giải pháp nhằm tăng nguồn thu quỹ BHYT, xây dựng kế hoạch chi KCB BHYT trên cơ sở nguồn quỹ KCB được sử dụng. BHXH tỉnh cũng thường xuyên báo cáo UBND tỉnh về tình hình thực hiện dự toán đã được UBND tỉnh giao, đề xuất giải pháp kiểm soát chi phí KCB, ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT…

Theo thống kê của BHXH tỉnh Đắk Lắk, 6 tháng đầu năm 2018, toàn tỉnh có 1.370.424 lượt KCB, tăng 130.217 lượt so với cùng kỳ năm 2017 (tỷ lệ tăng 10,5%). Chi phí KCB BHYT tại tỉnh trong thời gian trên là 569,6 tỉ đồng, tăng 55,7 tỉ đồng so với cùng kỳ năm 2017 (tăng 10,85%); trong đó ngoại trú chi 218,5 tỉ đồng, tăng 32,5 tỉ đồng (tăng 17,45%); nội trú chi KCB 351 tỉ đồng, tăng 23,3 tỉ đồng (tăng 7,11%). Số liệu thống kê cũng cho thấy việc thực hiện dự toán chi phí KCB BHYT đến tháng 6.2018 bình quân chung toàn tỉnh là 51%. Tuy nhiên, một số bệnh viện thực hiện dự toán khá cao như BVĐK tỉnh (55%), BV Y học cổ truyền (63%), BVĐK H.Buôn Đôn (60%), BVĐK TX.Buôn Hồ (54%), BVĐK Thiện Hạnh (56%), BV Mắt Đắk Lắk (66%), BV Mắt Tây Nguyên (59%)…

Theo BHXH tỉnh Đắk Lắk, việc thực hiện dự toán KCB BHYT cao hơn 50% trong nửa đầu năm ở các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh có nhiều nguyên nhân. Tuy nhiên, qua công tác giám định BHYT, một số nội dung đáng chú ý trong công tác KCB đã làm tăng chi phí thanh toán quỹ BHYT. Bà Nguyễn Thị Kim Liên, Trưởng phòng Giám định BHYT BHXH tỉnh Đắk Lắk, đã chỉ ra một số vấn đề chưa hợp lý trong việc chỉ định và thanh toán dịch vụ kỹ thuật ở các cơ sở KCB mặc dù đã được cơ quan BHXH có văn bản nhắc nhở. Chẳng hạn, một số trường hợp áp giá thanh toán chưa đúng, chủ yếu là áp giá cao hơn thực tế; ví dụ: phẫu thuật cắt ruột thừa giá 1.793.000 đồng, nhưng áp giá phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa giá 2.460.000 đồng, cắt u tuyến nước bọt dưới hàm chỉ được thanh toán 3.043.000 nhưng bệnh viện đề nghị thanh toán 4.095.000 đồng… Việc chỉ định xét nghiệm, thăm dò chức năng cũng không hợp lý và không đúng trong nhiều trường hợp. Chẳng hạn, chỉ định xét nghiệm nhóm máu ABO đối với bệnh nhân ngoại trú không liên quan đến truyền máu, chỉ định xét nghiệm HbA1C không đúng quy định… Qua thống kê, một số chi phí dịch vụ kỹ thuật tăng trong tháng 5 cao hơn 20% so với tháng 4.2018; đặc biệt chiếu đèn vàng da sơ sinh tăng đến 800%…

“Việc sử dụng thuốc cũng có vấn đề. Cơ sở KCB dự trù thuốc với số lượng lớn, tăng đột biến so với thực tế sử dụng. Bệnh viện lập kế hoạch tăng 1,5 đến 2 lần so với số lượng sử dụng năm trước. Nhiều trường hợp lựa chọn sử dụng thuốc ít cạnh tranh, thuốc giá cao trong khi có nhiều loại thuốc cùng hàm lượng, cùng cơ chế tác dụng, giá hợp lý lại không sử dụng hoặc sử dụng với số lượng ít”, bà Liên nhìn nhận.

Qua kiểm tra của Phòng Giám định BHYT, ở nhiều cơ sở KCB, việc chỉ định thuốc không đúng cho bệnh nhân; lựa chọn sử dụng thuốc chưa hợp lý; bổ sung, thay thế đối với một số hoạt chất, dạng bào chế, hàm lượng không thực sự cần thiết dẫn đến lãng phí. Chẳng hạn, sử dụng số lượng lớn thuốc Mypara (Paracetamol 500mg) dạng viên nén sủi bọt nhóm 4 giá cao (1.394 đồng/viên), so với viên nén thông thường nhóm 3 (giá 80 đồng/viên)… Không ít cơ sở y tế sử dụng kháng sinh không hợp lý, chỉ định rộng rãi, trong khi theo Tờ hướng dẫn sử dụng hoặc Dược thư quốc gia chỉ được chỉ định trong một số trường hợp. Ngoài ra, tỷ lệ sử dụng thuốc y học cổ truyền (chế phẩm và vị thuốc) ở một số cơ sở còn cao so với tỷ lệ bình quân chung của cả nước…

Những bất cập trong sử dụng vật tư y tế, thanh toán ngày giường bệnh cũng được Phòng Giám định BHYT chỉ rõ. Có loại vật tư được sử dụng giá cao như kim luồn trong 5 tháng đầu năm 2018 hơn 120.000 cái, với tổng chi phí hơn 2 tỉ đồng, giá bình quân 16.663 đồng/cái, cao hơn nhiều so với giá bình quân toàn quốc năm 2017 (khoảng 11.000 đồng/cái). Ở nhiều cơ sở y tế, việc chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú rộng rãi với nhiều trường hợp bệnh nhẹ không cần thiết phải nằm viện; hoặc kéo dài ngày điều trị không hợp lý đối với các trường hợp như: đẻ thường, điều trị hóa chất, điều trị phục hồi chức năng…

Theo bà Nguyễn Thị Kim Liên, để việc thanh toán chi phí KCB BHYT đúng các quy định hiện hành, các cơ sở KCB cần thực hiện nghiêm túc việc gửi dữ liệu lên hệ thống, tổ chức KCB và có kế hoạch sử dụng hiệu quả, hợp lý trong phạm vi dự toán năm 2018 đã được UBND tỉnh giao. Cơ sở KCB chỉ đề nghị thanh toán các chi phí trong quy định, không đề nghị thanh toán các chi phí ngoài quy định tại các văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế. Bà Liên cũng đề nghị BHXH các huyện, thị xã, thành phố tăng cường công tác kiểm tra, giám sát, xử lý và phòng ngừa các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

“Các cơ sở KCB phải công khai các khoản thu thêm, mức giá của các dịch vụ tự chọn để người dân lựa chọn. Cơ quan BHXH cần có ý kiến bằng văn bản đối với cơ sở KCB nếu phát hiện thu không đúng quy định, thu các khoản chi phí đã được kết cấu trong giá dịch vụ y tế, các chi phí đã được quỹ BHYT chi trả. Đồng thời đẩy mạnh tuyên truyền để người tham gia BHYT hiểu biết quyền lợi của mình để cùng giám sát”, bà Liên đề nghị.